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堵住医保支付漏洞

2024-10-24 15:12:15 看看新闻Knews记者 陈敏佳

生活中,意外事故难以避免。因为责任划分引发的诉讼,也屡见不鲜。这天一早,黄浦法院的法官程纪儒就来到一家商场内,调查一起人身损害赔偿纠纷案。


原告胡先生曾是这家商场的租户,和妻子一起在一楼经营服装店。2023年11月17日中午,胡先生进入了商场的管道井,发生了高坠事故,虽然没有生命危险,但也在医院躺了近一个月,落下终身残疾。事后胡先生将商场业主和物业公司告上法庭,要求赔偿90余万元。


为了防止再发生意外,物业在地面装上了铁丝网,并对这个管道井上了锁,安排保安每日检查。


这起案件的责任划分还在审理,但在开庭过程中,法官发现了一个问题,胡先生诉请的16万元医药费中,11万余元是由医保基金垫付的,自然也不能向被告索赔。在法官的提示下,原告当庭变更了诉请金额。



但这11万余元也是真金白银花出去的,如果最后判决被告有责任的话,这笔钱也应该由被告承担,那医保机构会对他进行追偿。


由他人过失造成的伤害,那自然就该侵权人赔偿医药费。但实际操作中,按照就医习惯,伤者大多使用医保就医。但事后,医保机构并没有渠道了解案件情况,也无从得知具体责任划分和赔偿比例,也就无法向侵权者进行追偿。为了方便医保部门后续的追偿工作,黄浦法院邀请了相关部门旁听了庭审过程。



类似案子并非少数,每个案件都邀请医保部门旁听了解,显然并不现实。但不将相关案件信息告诉医保部门,也就意味着医保基金可能流失。为了解决这个问题,守护好老百姓就医的钱袋子。2023年9月,上海高级人民法院牵头建设了涉医保案件的数字应用场景——“医保基金追偿信息共享与协同治理”。由系统自动抓取涉医保的生效判决数据,实时推送给医保部门。


医保基金追偿信息共享与协同治理应用场景将自动抓取信息后,由上海高院的推送给上海市医保局,再按属地原则推送到各区,以便后续追偿,最大限度追回医保基金损失。


‌利用大数据和数字化技术,上海法院正积极构建并应用各种数字化场景,以提升审判质效和社会治理能力‌。

编辑: 冯家琳
视频编辑: 赵祎韫
责编: 沈雪颖
版权声明:本文系看看新闻Knews独家稿件,未经授权,不得转载
关键词: 医保

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