2011年，香港九龙医院的一名咽喉癌病人怀疑被纱布封住气管造口，导致窒息死亡。6月12日下午，护士管理局在听取求情后，裁定三名护士，全部由“护士名册”除名一个月。

2011年11月，一名73岁的咽喉癌病人在九龙医院疗养期间，用作呼吸的永久性气管造口被人当作临时造口，贴上纱布并在四边贴胶布，导致病人窒息死亡。2013年，死因裁判法庭裁定死者死于意外。

此次事件是香港护士管理局历来涉及最多护士、最大规模的纪律聆讯。死者的儿子多年来不断投诉与追讨，希望为父亲讨回公道，去年终获香港护士管理局受理，同意对涉事的12名护士展开聆讯。

其中9名护士，在护士管理局早前进行的聆讯后，被证实没有为病人进行伤口处理，也没有证据证明她们知道造口是永久造口，因此裁定“专业失德”不成立。而另外3名护士在聆讯过后于上月被裁定为“专业失德”，押后到于6月12日进行处分裁决。

死者儿子在管理局全程旁听，他直言不在乎3名护士的处罚，只希望社会关注事件背后的医疗制度问题，反问如不改善问题，“今日判决有何意义呢？”医院管理局也发出声明称，已全面实施改善建议，包括改善转院病人的资料交接，安排前线人员分辨永久造口与临时造口。