血液透析科普——带你认识动静内瘘

看看新闻Knews综合

2022-11-08 14:13:06

慢性肾衰弱的危害


慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一;当肾脏损伤,或体表面积调整的估算肾小球滤过率小于60ml/(min。1.73m2),且持续时间大于3个月则定义为CKD;慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)指CKD患者中已有肾功能损坏者,它可经历了较长的无症状阶段,继而出现一系列症状和代谢紊乱;常见的并发症有:心脑血管疾病、贫血、营养不良、胃肠道及皮肤症状、CKD MBD、感染、电解质紊乱等。

 


血液透析是最重要肾脏代替治疗的主要方式之一


CKD5期即为尿毒症期,其主要依靠血液透析、腹膜透析或肾移植。血液透析是一种安全有效的治疗和技术,利用弥散、超滤和对流的原理,清除血液中的有害物质和过多水分,是常用的肾脏替代疗法之一,也可以用于治疗药物或中毒等。血液透析需要将血液引出体外,并通过不同技术原理制作的装置,在体外完成对血液中溶质与水的传递,再将净化后的血液回输体内,以达到治疗的目的。

 

血液透析需要建立体外循环


由于需要血液透析治疗的患者自身血管条件的限制,平时输注补液所用的静脉血管较细,不能达到血液透析所需要的血液流量,所以必须要进行血管通路的建立;血管通路可以分为:中心静脉导管、自体动静脉内瘘、移植动静脉内瘘在各种血管通路中,首选自体动静脉内瘘,因为自体动静脉内瘘是利用自身动静脉血管直接吻合制成的内瘘,安全且能长久使用的血管通路,并发症较少,是每一位长期血液透析患者重要的生命线。


 

建立自体动静脉内瘘的术前准备


当慢性肾衰患者肾小球滤过率<25ml/min或者血肌酐>352μmol/L时,通常是建立内瘘的最佳时机,在建立自体动静脉内瘘之前,先要进行相关的评估,包括血管评估、安全性评估从而确立手术的方案。首先术前需要对患者的血管条件进行充分的评估,首选患者的非优势手臂,也就是非惯用侧手臂的上肢;另外使用B超机对动静脉血管的直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离、血流等情况进行评估;手术前还需要进行血常规、凝血功能,电解质,心超及心电图等检查,以确保手术安全进行,根据各项评估结果,最终确定手术部位及手术方式。对于准备的术侧手臂,会带上红丝带作为标示注意保护;同时术侧手臂要保持清洁,切勿挠抓、碰伤皮肤,以防术后感染;避免进行内瘘侧手臂的动静脉穿刺,如输血输液等损伤血管的行为;术前进行适当的握力练习,加强血液循环,使血管扩张,慢慢握紧握力球,默数3-5秒后松开,直至手酸停止。

 

建立自体动静脉内瘘的术中配合


动静脉内瘘手术一般采用局麻手术,术前无需禁食,但避免过饱,手术前一天洗澡,注意清洁手术部位,不要佩戴金属物品,取下假牙,不要佩戴戒指、手表等饰品等:手术当天的血压避免过低过高,一般120-150/80-100mmHg;术前提早三天停用活血药物或抗血小板、抗凝药物。如有特殊情况及时告知手术医生。内瘘手术是选择手臂靠近手腕处的一根动脉和一根静脉,通过手术吻合在一起,术后动脉血直接流入静脉,从而使静脉血管发育增粗增厚,血流量增加。透析时,直接在发育好的血管上穿刺打针,用于血透。手术全程一般为清醒状态,麻醉药使用后基本无痛感,因此无须过度紧张。如有不适,及时告知手术医生,单应避免肢体移动。手术中不要触摸手术床,不要触碰无菌区域。

 


自体动静脉内瘘的使用与维护


动静脉内瘘手术完成后,可通过“一看二触三听”简单的方法检查内瘘情况;“一看”伤口侧敷料应无渗血渗液;“二触”触摸术肢远端无发凉、苍白及活动受限,吻合口触及震颤;“三听”听诊吻合口的血管杂音;术后24h内每小时观察血管吻合口是否通畅,瘘口的血管杂音及震颤是内瘘通畅的标志。术后抬高内瘘侧肢体30度并以高出心脏15-30cm为宜,避免手臂长时间下垂,站立时可用绑带吊于胸前;利于静脉回流,改善血液循环,减轻水肿。术后三天内,避免术侧上肢过度用力,如提拉重物、拧毛巾等,术后24h密切观察血压情况,防止血压过低致内瘘堵塞,如出现出血、疼痛、震颤或血管杂音消失等情况,应及时至医院就诊。


动静脉内瘘术后不可过早使用,建议尽量在6周以后(至少在4周以后)。过早使用会因内瘘未成熟、管壁薄弱、引起内瘘血管受压,容易穿刺失败从而缩短内瘘使用寿命。如在内瘘成熟前病情加重,需要紧急透析者,亦不可过早使用内瘘,需采用临时性血管通路。根据医嘱,定期至医院进行血管通路的功能评估,从而更好的保护内瘘,延长内瘘使用寿命成熟而良好的内瘘可以通过物理检查:吻合口震颤良好,无异常增强、减弱或消失;,血管壁弹性良好,可触及震颤,无搏动增强或减弱、消失。动静脉内瘘侧手臂的袖口不能过紧,睡觉时勿压迫术肢,不能进行动静脉血管的穿刺,不测量血压及佩戴手表首饰等。观察内瘘侧皮肤情况,红、肿、热、痛;触摸内瘘的震颤情况;保持内瘘侧手臂清洁,定时测量血压,了解自身的血压变化及用药情况。



动静脉内瘘在使用时穿刺方法有绳梯、扣眼、及区域穿刺法,在患者血管条件允许的情况下,通常会使用绳梯穿刺法,区域穿刺法较易造成血管壁受损,形成假性动脉瘤;患者不可因为害怕疼痛,要求护理人员进行区域穿刺;因配合护理人员选择合适的穿刺方法如个别患者需要,可在透析当日涂抹局部止疼软膏,透析过程中,受穿刺侧肢体严格制动,避免出血,渗血等严重事件。拔针后准确按压穿刺点,时间15-20分钟,手指按压时,压力不宜过紧,应以不出血且触及血管搏动为宜应用弹力绑带包扎者,压力不宜过紧,同手指按压,并2-4小时候去除绷带;热敷时,先将保鲜膜覆盖在患处,毛巾浸入热水中2min后捞出,拧干约40度,置于健侧手腕内侧感觉温热不烫为宜,置于保鲜膜上,一般20-30min,注意温度不可过热,防止烫伤,禁止使用热水袋;每次透析前用肥皂清洗内瘘侧手臂,使其达到清洁,减少感染的机会,如发生胶布过敏,应及时进行处理,如出现血肿,24小时内予以冷敷,同时避免低温灼伤,切记不可热敷。另外,透析当日穿刺部位避免接触水,淋浴时做好穿刺部位的防水保护。有条件患者建议准备“内瘘护理套装”包一份,内有脸盆,毛巾,喜辽妥,局部止疼软膏,专用衣裤,听诊器,安尔碘棉签。


小结

内瘘的使用和保护需要医患双方相互配合,只有理想的内痿,才能保证有效的血液透析,从而提高患者的生存率及生活质量。


本文作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院血液净化中心  杨振华

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